病診連携の現状と課題

日時:平成16年6月22日20時半〜
●病診連携の現状と問題(本田先生@青森)
  • 地域の連携は今年3月の日医総研データが一番詳細です。非常に貴重なデータである。
    地域の病診連携で問題になるのは、様々なものがあります。2人主治医制の問題医師会共同病院はうまくいっているとはいい難い。
    また最大の問題は施設間の患者紹介率の低さです。ニーズが少ない。。。
    結局これは患者さんの移動が少ないのではなく、フリーアクセスの存在下で、患者さんが勝手に医療機関をダイナミックに選択移動していると読めます。
    必然的に、紹介が減るわけです。。。当院などはとりあえずは、MRIなどの画像依頼が先ずは需要が多いとふんでおります。
  • 有床診は生き残れるのか? 
    • 有床診療所の実態調査 −将来戦略に向けての第一ステップ−
        所属カテゴリ  日医総研ワーキングペーパー
    • 家庭医機能と患者満足度
      >  診療所を訪れる患者数は年々へってきております。過当競争もある。大病院との競合。診療所同士の競合、代替医療との競合などがあげられます。患者さんの先の日医総研のアンケートでは、有床診に対する患者満足度は高い ようです。
      >  求められるサービスは専門性の高い医療、健診や健診、救急医療などです。 市部、郡部で比較すると、市部では専門性の高い医療、終末期医療へのニーズが高く、郡部では、在宅医療や訪問看護、介護サービスなど高齢者向け医療に対するニーズが高い傾向がみられました。
      > 一方、患者満足度と医業収入の間には負の相関がありました。これは診療報酬制度の問題で時間を加味していないということでしょうか。高い質、満足度と利益率の関係が明確でない傾向は、よい医療の提供を行った施設が必ず報われるという状況でないことを示すものでしょうか。
      > 経済性や成長性などの要因と患者満足度の関係は認められず、逆に、売上高の高い有床診療所の患者満足度が低いというデータもあります。患者数が多すぎると不満がでる。
    • 地域連携、地域貢献
      >  熊本県のアンケートでは、活発に夜間・休日診療や校医活動、夜間休日当番に参加されて地域貢献度が高いとの報告がありました。
      > 一方、紹介率ははなはだ低いようです。
      > 熊本のデータでは、他院より紹介される入院患者は年間平均13 人、他院に紹介する入院患者は27 人であった。紹介される入院患者数が10 件未満の施設が全体の52%、紹介した患者数が10 件未満の施設が62%。最も診療科目別にみると、整形外科は他の科に比較して紹介件数が高い傾向がみられた。これはバックベットの機能を有しているということでしょう。>
      > フリーアクセスの功罪もありますが患者さんの大病院志向には歯止めはかかっておりません。大病院の在院日数が減ってくれば流動性は増すとも、思ってはおります。
    • 成長性(専門医)、利便性(情報開示)
      > 整形外科では現在、専門医制度の変わり目でこの総会で決定されるわけですが、熊本県のデータでは、医師の受けている生涯教育は、年間平均回数で15.4回であるが、5~9 回という医師が全体の25.4%を占める。学会への参加は年間平均3.9 回で、6 回以上が18.9%を占める。またメーリングリストの参加も5.8時間/月(n=85)となっている。医学専門誌の定期購読数5.8 誌/年とかなり多いようです。
●全国の病診連携の様々なITによる試み
  • はじめに
    地域の病診連携の在り方につき昨夜の総会後の懇親会で会員の先生から質問がございました。現在の各地の動きをまとめてみます。松岡先生、三原先生、安藤先生、本田コーヤ先生。外山先生などの投稿文から引用させていただきました。
     今注目は鶴岡のネットフォーユーと大阪のochisです。大阪のOchisは群馬でも岡本先生の主導で動き出しました。最近は大橋先生により東京都のホットプロジェクトも動きだしております。いずれも魅力的なシステムです。
●山形県鶴岡市
  • 先月は山形県の鶴岡市に講演会にいって参りました。鶴岡には三原先生という方が熱心に地域のIT化に取り組んでおられます。IT化では日本で一番進んだ医師会と思っております。理事全員の前にPCをおいて理事会をしている。なんで液プロを使わないんですかときいたら、資料を読みとれない方が多いと。。
    病診連携における鶴岡市の試み
  • IT(情報技術)を活用した地域医療連携は、経済産業省などの補助金という追い風もあって全国各地で取り組みが始まった。しかし、様々な問題にぶつかり、志半ばに挫折している地域がほとんどだ。鶴岡地区の開業医らが中心になったこの取り組みは、どう機能し、患者が安心できる医療をどう実現できているのか? 現場に入ってその答を探した。
  • 4月中旬、秋山 美紀氏(慶応義塾大学大学院政策・メディア研究科博士課程)が山形県鶴岡地区を訪れ、当地で運用している電子カルテシステム「Net4U」の活用状況を3日間に渡り、取材〜調査していかれました。それをもとに、日経デジタルコアというWebサイトにレポートしております。
    「地域情報化の現場から」
    ITを活用した地域連携で安心医療を実現  〜山形・鶴岡地区の「Net4U」〜
●大阪府医師会の試み
  • 松岡先生がなされておられます
    OCHIS(Osaka Community Health Care Network System)
    に長崎より参加させて頂きました。
  • 本人確認で機材が到着。
    中にはICカードとICカードリーダー、CD-ROMと取り扱い説明書。
    ICカードリーダーの接続はUSBを差し込むだけ。
    認証の設定にちょっと手間取りましたが、クライアント認証画面。
    パスワードをいれて、診療情報提供書メニュー画面(OCHISに接続)。
    長崎ではこんな風に見えます。画面のスクリーンショットはこちら
  • 松岡正己@大阪市城東区医師会です
    • 電子ネットワークでの2人主治医制について当方の約140名の回線使用患者の分類を掲載しています
    • OCHISの What’Newsにデータを公開しました。
      1. 今年度の重要課題はこのシステムの 制度化です
        OCHIS(大阪プロジェクト)
        地域での電子ネットワークのハードの面は現在全く問題なく作動中
        このハードの上に どんなソフトを載せて行くかがこれからの課題です
        その課題の一つが 上記の電子ネットワークでの2人主治医制です
        (病院の専門医と地域でのかかりつけ医)
        制度化するには 沢山の課題をクリアーしなければなりません
      2. OCHISの入り口画面に(ホームページではありませんのでご覧いただけませんが)参加医療機関向けにテロップ広告を掲載するようになり第一号として 武田製薬からの テロップをながす予定です
    • 群馬県でも 前進しているようで 嬉しいニュースです推進方 よろしくお願いいたします。先ほどまで懇談 デモでした
      • 北海道 釧路市健康福祉部の行政サイド:釧路市医師会長、釧路市医師会病院 病診連携室長など9名の方が来訪。
      • 松岡診療所のIT化を見学の後、模擬患者にて実際に送信 地域病院の大道病院と国立大阪病院へ送信。
      • 観光バスを借り切って2つの病院へ移動。それぞれの病院で 松岡診療所から 送信された電子紹介状xmlと 添付のCT画像 薬歴 血圧一覧、検査時系列一覧をご覧いただき、NPOの事務所を表敬訪問されました。
    • 行政サイドも 地域での医療連携には 大きな関心を持っておりどんな 地域電子ネットワークを構築するか、、、ですね
      PKI SSL通信などの確実なセキュアなシステムを地域で構築となると膨大な投資になります うまく連携が作動しないときには 無駄な投資なんですね 
      その点ochisは 実際の病診連携がうまく作動しなくてもいつでも 撤退できて 無駄な投資をしなくてもすむわけなんです その辺がやっと 各地で理解されて来たようです であるのに大阪府 大阪市は そこそこ冷淡ですわ 府経営の公的インターネツト データ センターにochisのサバーが置かれているのですがこのハウジング料が うん十万円を府へ支払ってるンです来年度は これを 無料を使わして欲しいという運動を予定していますが。
●群馬県の試み
  • NPOの事業は、厚生労働省の15年度の補助事業で行われたものです。群馬県(医師会)では現在OCHISを使って病診連携をまず行っていこうという動きになっていますが、下記のシステムはそれと競合するわけではなく、将来的には県内にサーバーを持ち統合する形で運用することを目指しています。
    下記NPOのシステムのこれまでのものとの違う点としてはより患者(市民)サイドにたって医療に関連する情報を扱い共有する。いわゆる患者参加型の連携システムを目指していることです。
    群馬大学医療情報部の酒巻先生が中心になってコーディネートされています。患者さんが自分の診療データを保持・閲覧できる点や、水平分散型の認証システムを使っているところが新しい試みです。
  • 大阪のOCHIS、東京都のHOTや群馬の今回のものなど、各地でこのような取り組みがなされてくると、今度はそれぞれのシステムでデータの互換性がとれるような方向にもって行くことが必要かと思います。
  • NPO主体で地域ネット構築  群馬県 NPO法人
    • 群馬県・地域診療情報連携協議会、NPO主体で地域ネット構築 群馬大と協力し実証実験開始
       群馬県で、患者の診療データを診療所と中核病院との間で電子的に共有するネットワーク(NW)の構築を、NPO法人が主体となって進めている。NPO法人の地域診療情報連携協議会(前橋市、瀧澤清美理事長)は、群馬大医学部付属病院と協力し、地域診療情報連携の実証的共同研究を4月から開始した。NPO法人が、初期段階からネットワークを主体的に構築するのは全国でも初めてのケース。
    • データ授受システムを試験運用
       共同研究では、県内の医療機関と地域住民の参加を募り、紹介状などのデータ授受システムなどを主な機能とする「安心コミュニティシステム」を試験的に運用する。群馬県の地域性も勘案しながら、患者や地域住民にとって、よりよいネットワークのあり方を模索する。
       患者の診療データを、診療所と中核病院との間で電子的に共有するネットワークの構築は、他の地域でも取り組まれている。なかには、NPO法人がネットワーク構築に携わる例もあるが、初期段階で構築に加わったのは、病院やメーカーが多い。しかし、今回の群馬県のように、NPO法人が最初から主体的にネットワークを構築するケースは珍しい。
       診療ネットワークを構築するうえでは、これまでプライバシー保護の観点から個人認証の方法や運用が複雑になる点や、システム間の互換性が不十分な点などが課題となっていた。
       地域診療情報連携協議会は、こうした課題をクリアしようと、群馬大付属病院の病診連携センター(田村遵一センター長)や同病院医療情報部(酒巻哲夫部長)らと協力し、新しい認証システムを使って安全性・利便性を高めた「地域医療ネットワーク」の構築をめざした。厚生労働省の2003年度地域診療情報連携推進事業の指定を受けたのを機に、今年4月から地域医療ネットワークの中核となる「安心コミュニティシステム」の実証実験を開始した。
       このシステムは、「紹介状等病診データ授受システム」と患者や地域住民が情報交換の場として利用できる「コミュニティサイト」が柱となっている。紹介状等病診データ授受システムでは、かかりつけ医が患者の紹介状などの診療データをサーバー内の私書箱(ホルダー)に送信すると、サーバーを管理する認証局から紹介先の医師にIDが渡り、病診データが引き継がれる。
       他のシステムでは、IDの登録・発行に通常2〜3週間かかり、緊急時などの対応が難しいとされているが、同システムでは医師の個人保証により、かかりつけ医、患者、紹介先の情報共有が可能になる仕組みを設け、即時性を確保した。また、コミュニティサイトは、患者だけでなく、患者予備群、患者の家族も医療や健康に関する情報交換の場に参加できるという。
       同NPO法人と群馬大付属病院は、共同研究を開始するにあたり、地域診療情報連携の重要性を啓発する目的でシンポジウムを9日に開催。患者の診療データを共有するネットワークを構築するうえでの課題が議論された。診療データを共有する際には、データの第三者への漏えいや改ざんといったリスクを未然に防止するシステムが重要となり、患者は病院のシステム管理への信頼度も考慮しながら医療機関を選択する時代になるとの考えが示された。
    • この文書にある「田村遵一センター長」は、群馬大学附属病院総合診療部教授です。
  •  そこで思ったのは、「主治医」の意味です。「家庭医の役割」と言い換えてもいいかも知れません。そこで主治医・家庭医が、普段の様子や患者さんの人となり、考え方、経済状況から信念まで、を外科医に伝え、逆に外科医の言葉を患者に翻訳して伝え、双方の決断の助けになる。または、手術の申し出を断ることを支援する。転医させるなどに貢献するといった役割が期待されていると思うのです。
    >将来は、主治医は、患者さんの委託を受けて外科医や専門医の能力を査定したり、見積もりを取ったりして、治療方法を指示するようになるのではないかと予想しています。
  • 「わが国におけるファースト・コンタクトについて」 日野原 重明 先生(聖路加看護大学学長)の中にも、「〔 家庭医とその役割 〕>単に治療をするという狭い意味ではなしに、患者や家族の問題処理に参与し、しかも患者の側に立って、その解決に当たってあげるという、いわば弁護士のような立場で、患者と取り組む立場にある人間です」という言葉が出てきますが、今風に言えば、「アドボカシー機能」、ということでしょうか…。
    アドボカシー、アドボケイト
    当事者運動と権利擁護(アドボカシー) 桃山学院大学社会学部  北野 誠一
  • ところで、「主治医機能」を定義したものといえば、地域医療の現場に、最もしっくりくるのは、尾道市医師会の、片山壽 先生によるものと思うのですが、
    ◎3原則(2001年 new version)
    1. multiple funciton
      ・在宅訪問診療・ケア機能;ハイテク系在宅医療・在宅ターミナルケア、24時間対応・リハビリテーション・緩和医療
      ・ケアマネジメント機能;各種社会サービス・介護保険制度対応、生活支援機能・ケアカンファレンス・連携機能;グループプラクティス・病診連携、多職種間連携・システムとの連携
      ・各種情報提供・情報処理機能;主治医意見書・ケアプラン、各種情報の効率的提供・データ蓄積
    2. flexibility
      ・利用者や家族の状況の理解;継続的(long term care)な関わりの中で個人の生活障害と介護環境(介護者の身体的・社会的・経済的側面)の理解
      ・的確にしてタイムリーなサービス選択;的確な状況把握により、利用者に必要なサービスへ責任を持ってタイムリーにアクセスする機能
      ・利用者本位のサービス提供;ケアカンファレンスにおけるアドボカシー機能、介護保険のサービス提供に対する主治医モニタリング、全人的対応・個人の尊厳・QOL
    3. accountability
      ・利用者のあらゆるレベルにおける「現状評価」「予測」「選択肢」等について、利用者が知りおくべき情報について適切な説明を行い共通認識を構築する。
      ・的確なコミュニケーション機能の必要性;Listening skill、インフォームド・コンセントなどにおける相互の認識のずれを回避、リスクマネジメント、「納得」の重要性、新たな制度〜システムの理解、他職種への均等な共通認識。説明能力。
●東京都医師会の試み
●全国の病診連携の様々なITによる試み(三原先生@鶴岡)
  • 他にも、千葉県立東金病院の平井先生が中心として動いている「わかし医療ネットワーク」、香川県のかがわ遠隔医療ネットワーク(K-MIX)、宮崎の「はにわネット」などがあるようですね。
  • 「電子診療録の医療連携への応用と推進における問題点の検討」をテーマとした厚労省の班会議の総括(ITを利用した医療連携がなぜ進まないのか)を書かせて頂きましたが、それから一部引用させていただきます。
  • 医療連携システムには、カルテ情報や画像を添付した紹介状のやりとりを可能とする「紹介状発展型」と、地域連携サーバに種々の患者情報を集積し、医療機関同士でそれを共有する「ASP型電子カルテ(地域共通カルテ)型」に二分される。
     1.大阪のOCHIS、群馬のプロジェクト、東京都のHOT 前者ですね。
     2.わかしおやNet4Uは、後者に当たるシステムです。
    1. 前者はおもに大都市圏を中心とした広域の医療連携に、後者は中規模の地方都市での医療連携に応用されている。
      大阪のOCHISやかがわ遠隔医療ネットワーク(K-MIX)で実現されているような「紹介状発展型」(紹介状にカルテ情報や画像を添付しての医療連携)は、医療機関にとって敷居が低く、参加しやすいシステムと考えられた。とくに大病院が多い大都市医療圏では、その普及が期待される。
      OCHISはセキュリティ・プライバシー保護を最重点にセキュリティ・ポリシを定めている。このためやや利便性が犠牲になっている可能性もあるが、これがネットワーク普及の阻害要因でないであろう。都会型の地域医療ネットワークを支援するOCHISは、地域基幹病院を頂点するピラミッド型ではなく、N:Nコミュニケーションの網構造をとっている。この実現には、地域における病・病、病・診連携さらに介護施設、調剤薬局等の連携が情報処理通信技術を利用しなくても形成される必要がある。かかりつけ医と専門診療や介護との人的ネットワークの充実が前提となる。次年度以降さらにNPOの運営とその評価研究を継続する予定である。
    2. 山形県鶴岡地区医師会が運用しているNet4Uのような「ASP型電子カルテ(地域共通カルテ)」は、電子カルテとして要件を満たし、機能的にはオールマイティーの優れたシステムである。しかし、機能が多い反面、敷居が高く、医療機関が参加をためらう遠因になっている。また、参加医療機関ごとにその利用レベルにばらつきが生じ、医師間に差別化が生じ、それ故に敬遠される可能性も指摘できた。しかし、APS型電子カルテは、ある程度限局した地域で、かつ人的ネットワークが確立されていれば、より質の高いチーム医療のための極めて有効なツールと考えられた。
●まとめ(本田先生@青森)
  • 病院における集中カルテ管理方式のように、そのアナロジイである地域一患者一カルテ方式はもっとも合理的な方法であることは間違いない。ただ
     1)ファイルが巨大であること
     2)集中管理でセキュリテイに不安がでてくること
     3)全地域の施設のIT化が要求されること
    究極のシステムである。
    当座は紹介状発展型で徐々にデータの蓄積をはかっていくのが現実的ではあるか。。。
     地域の基幹病院が各々独自の、電子カルテを導入し、それを徐々に地域に開放していくオープンシステムから発展していくことになると思います。紹介状形式でデータの共通化をはかっていく。。
  • ORCAもお金の切れ目が縁の切れ目で、レセコンとして機能が限定されるようです。電子カルテに発展はしない。まあ当座は予算がなければ仕方がない。予算が出てくればこの方向への発展もいずれでてくるでしょう。いったんできた流れはそうは止まらない。。
  • いずれにしても、フリーアクセスの存在による、患者自身によるダイナミックな医療施設選択が、紹介率の低い元凶である=普及しないという側面がある必ずしもITの低普及だけが原因ではない。元々施設間では患者移動が少ない。患者さんの自発的行為で移っちゃっている。。。
  • また急性期病院の合理化=在院日数短縮=患者残酷物語りの出現=地域の亜急性期、慢性期、在宅への患者移動というトコロテンシステムがどこまで浸透するのか、鍵は急性期病院の在院日数にかかっていると言う気もしております。