接種医療機関に必要な書類様式一覧
2009
  • 都内の新型フル・ワクチンの接種時期はこちらをご覧下さい。
「新型インフルエンザワクチンの優先接種の対象とする
基礎疾患の基準」手引き
・・・診療の際に参考とする資料
PC画面で説明するにはこちらをご利用下さい)
要領:別紙1 (PDF:536KB / Word:185KB)
「新型インフルエンザワクチンの接種に当たって」
・・・受診者への説明用資料
要領:別紙2 (PDF:148KB / Word:52KB)


基礎疾患を有する方に対する優先接種対象者証明書
        (優先接種対象者の確認方法はこちらを参照)
・・・接種医療機関へ接種を依頼する際に受診者へ渡す
要領:別紙様式1 (PDF:154KB / Excel:40KB)
医療従事者等に対する優先接種対象者証明書 追加:別紙様式 (PDF:280KB / Word:40KB)
予防接種済証・・・接種したら受診者へ渡す 要領:別紙様式5 (PDF:81KB / Word:37KB)


副反応報告書・・接種後副作用を認めたら厚生労働省(0120-510-355)に右様式で直接FAX。 要領:別紙様式7 (PDF:175KB / Word:83KB)
接種者報告書・・・毎月8日までに右様式で医師会へ提出。 要領:別紙様式8 (PDF:63KB / Excel:31KB)


・医療従事者(救急隊員含む。)
・妊婦
・基礎疾患を有する者(高校生に相当する年齢の者以上)
・1歳未満の小児の保護者
・身体的な理由により接種が受けられない者の保護者等
・高校生に相当する年齢の者
・65歳以上の者対象
要領:別紙様式2 (PDF:123KB / Excel:52KB)
・基礎疾患を有する者(小学校6年生以下の者)
・1歳から就学前の小児・小学生対象
要領:別紙様式3 (PDF:127KB / Excel:53KB)
・基礎疾患を有する者(中学生)、中学生対象 要領:別紙様式4 (PDF:121KB / Excel:50KB)


新型インフルエンザワクチン納入数量の変更・・・第5回出荷分から都福祉保健局健康安全部薬務課薬務係へ直接FAX(5388-1434) 数量減希望票(doc)、
数量増希望票兼返答票(doc)
受託医療機関以外の場での新型インフルエンザの予防接種の実施について 要領:別紙様式6 (PDF:66KB / Word:53KB)
委任状 要綱:別紙様式1 (PDF:99KB / Word:34KB)

優先接種対象者の確認方法
  • 受託医療機関は、接種前に、新型インフルエンザの予防接種の優先接種対象者であることを、優先接種対象者ごとに次に掲げる書類等により確実に確認する。なお、年齢は接種時点のものとする。
    1. 妊婦
      • 母子健康手帳
    2. 基礎疾患を有する者
      • 優先接種対象者証明書( かかりつけ医が発行)
        ※ かかりつけ医が接種する場合は不要
    3. 1歳〜小学校3年生に相当する年齢までの者
      • 母子健康手帳又は被保険者証等年齢を確認できる書類
    4. 1歳未満の小児保護者等
      • 母子健康手帳、被保険者証又は住民票等、優先接種対象者と同一世帯であることを確認できる書類
    5. 優先接種対象者のうち、身体上の理由により予防接種が受けられない者の保護者等
      • 優先接種対象者証明書、被保険者証、住民票等、優先接種対象者と同一世帯であることを確認できる書類
    6. 小学校4年生から6年生まで、中学生、高校生に相当する年齢の者
      • 被保険者証、学生証又は住民票等、年齢を確認できる書類
    7. 65歳以上の高齢者
      • 被保険者証、運転免許証又は住民票等、年齢を確認できる書類
    8. ※ 保護者の同伴
      • 接種意思を確認するため、16歳未満の者又は成年被後見人の優先接種対象者については、原則、保護者( 親権を行う者又は後見人) の同伴が必要